1.お名前
2.フリガナ
3.生年月日
4.電話番号
5.従業員番号 （従業員番号や社員番号がある方は記入下さい）
6.勤続年数
7.お勤め先
8.お勤め先住所 〒郵便番号 住所
9.お勤め先の電話番号 （退職連絡を入れる電話番号を記入下さい）
10.お勤め先のFAX番号 （会社のFAX番号を記入下さい。無ければ「なし」）
11.休職開始希望日
12.休職連絡を入れる日
13.休職からの復帰予定日
14.休職理由
15.傷病手当金受給 希望する希望なし
16.有給休暇の消化 希望する希望なし
17.残有給数 （有給消化をご希望の場合は記入下さい）
18.会社へ届け出ている自宅住所 〒郵便番号 住所
19.その他 （会社へ伝えて欲しい情報や要望がありましたら記載ください）
